通化市职工大学函授《保险学》学习课程-产品开发时的风险控制

院校:通化职工大学继续教育 发布时间:2021-04-10 09:27:45

    产品开发时的风险控制

    在进行健康保险产品开发时,可以通过设定费用分担条款、设置等待期、规定除外责任和各种限制条件等方法进行风险控制。

    (1)免赔额。免赔额又称自付额或起付线。免赔额以内的医疗费用由被保险人自付,免赔额以上的医疗费用才由保险公司承担。设置免赔额既可以减少理赔费用,又可以抑制部分被保险人的道德风险,由此降低健康保险的保险金支付。

    (2)等待期。等待期是指为了消除既往疾病的影响,在保险合同中预先设定的一个期间,在此期间内因疾病导致的保险事故,保险人不予赔付,但意外伤害导致的医疗费用除外。等待期使保险人不必为由被保险人的既往疾病导致的医疗费用支付保险金,即使保险合同已经生效。如此,可以在很大程度上控制逆选择。目前,我国国内住院医疗保险合同中规定的等待期通常为14-30天。

    (3)比例共付。比例共付指保险人按一定比例偿付被保险人的医疗费用,剩余部分由被保险人自付。这种费用分担形式的特点是被保险人和保险公司都要承担一定比例的医疗费用,从而可以有效地降低道德风险。一般认为,自付比例达到25%时,医疗服务的需求即有显著降低(国际上健康保险计划的自付比例通常都在20%-25%左右)。在健康保险实务中,免赔额和比例共付经常结合起来使用,以防止被保险人滥用卫生资源。

    (4)保额限制。保额限制指对被保险人的医疗花费设定费用或服务量上的限额,限额以内由保险人支付,限额以外由被保险人自付。设置保额限制的方式有分项限额和最高限额两种,分项限额即按服务项目分别设定限额,最高限额即对总的保险金给付设定限额。保额限制条款也可以部分地消除道德风险。

    (5)除外责任。除外责任是重要的风险控制手段之一。健康保险中常见的除外责任包括军事行为或战争导致的损伤、自伤自残、既往疾病的治疗、康复或美容手术、牙科矫形、验光配镜、配助听器、戒毒治疗、精神疾患和各种实验性治疗方式等。